Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Lidmaatschapskeuze
Ik schrijf me in voor de volgende vorm van lidmaatschap:
*
 
Extra informatie
Met het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met het automatische incasseren van de contributie:
bij regulier lidmaatschap in 2 termijnen, bij winterlid en proeflid in 1 termijn.
Het winterlidmaatschap loopt van 1 oktober tot 31 maart en wordt niet automatisch verlengd.
Het proeflidmaatschap eindigt op 31 december van het lopende jaar en wordt niet automatisch verlengd.
Het regulier lidmaatschap is voor onbepaalde tijd en dient beëindigd te worden door schriftelijke opzegging
voor 1 januari van het jaar dat geen lidmaatschap gewenst is.
Opmerking